Кому:

Державна служба України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

Дата:

Реєстр. №                 Оплата:

(ДЕРЖАВІАСЛУЖБА)

ПШ

Дійсне до:                  № дов.

1  

Державний та реєстраційний знаки ПС

2  

Виготовлювач та його адреса

3  

Позначення ПС виготовлювачем

4  

Серійний номер ПС

5  

Дата виготовлення ПС

6  

Дані Сертифіката типу щодо шуму на місцевості або еквівалентного документа

7  

Номер розділу додатка 16 до Конвенції про міжнародну цивільну авіацію

8  

Максимальна вага ПС під час зльоту

9  

Максимальна вага ПС під час посадки

10  

Тип і серія маршового двигуна

11  

Тип і серія повітряного гвинта (ротора)

12  

Експлуатант повітряного судна

13  

Дані документа про сплату держзборів

Я цим документом засвідчую, що зазначена вище інформація є точною в усіх відношеннях.

З Правилами видачі Сертифікатів придатності щодо шуму на місцевості цивільних повітряних суден України ознайомлений.

Підпис заявника

(прізвище)

Посада

М.П.

Дата