Кому:

Державна служба України

з нагляду за забезпеченням

безпеки авіації

(ДЕРЖАВІАСЛУЖБА)

1          

Державний та реєстраційний знаки ПС

2          

Позначення ПС виготовлювачем

3          

Серійний номер ПС

4          

Дата виготовлення ПС

5          

Дані Сертифіката про придатність
щодо шуму на місцевості

ПШ- ________

Виданий:

Дійсний до:

6          

Дані Сертифіката типу щодо шуму на
місцевості або еквівалентного документа

7          

Номер Розділу Додатка 16 до Конвенції
про міжнародну цивільну авіацію

8          

Максимальна вага ПС під час зльоту

9          

Максимальна вага ПС під час посадки

10      

Тип і серія маршового двигуна

11      

Тип і серія повітряного гвинта (ротора)

12      

Експлуатант повітряного судна

Я цим документом засвідчую, що зазначена вище інформація є точною в усіх відношеннях.

З Правилами видачі сертифікатів про придатність щодо шуму на місцевості цивільних повітряних суден України ознайомлений.

Підпис заявника

(прізвище)

Посада

М.П.

Дата