Додатки до інструкції
з службового розслідування, обліку пожеж
і наслідків від них у підприємствах
цивільної авіації України

Додаток 1
до п. 2.2 Інструкції з
службового розслідування,
обліку пожеж і наслідків
від них в підприємствах
цивільної авіації України

      Т Е Л Е Г Р А М А  № ______

         від “____”__________ 20 __ р.

1.     Підприємство ЦА_____________________________________________

2.     Дата пожежі _________________________________________________

3.      Підрозділ реагування __________________________________________

4.      Об`єкт (місце) виникнення пожежі, його коротка характеристика та належність________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5.     Час виявлення пожежі ________ год. _____  хв.

6.     Час ліквідації пожежі _________ год. _____ хв.

7.     Причина пожежі_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8.     Загинуло ___ чол.

9.     Кількість травмованих ___ чол.

10.  Прямий збиток (грн.) і ступінь пошкодження об`єкта  ______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

11. Брали участь у гасінні пожежі (використовано техніки) _____________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

12.  Робота пожежної автоматики (спрацювала, не спрацювала) ________
_______________________________________________________________
13. Затримка польотів ПС (кількість, годин) _________________________
_______________________________________________________________

14. Розслідування ведуть__________________________________________
_______________________________________________________________

         Передав _______________________

         Прийняв _______________________

Додаток 2
до п. 2.3 Інструкції з
службового розслідування,
обліку пожеж і наслідків від
них в підприємствах
цивільної авіації України

Повідомлення

про надзвичайні події на транспорті
(катастрофи, аварії, інциденти, пожежі, акти незаконного втручення тощо)

Дата і час події_____________________________________________________

Найменування підприємства ЦА (юридичної особи), вид, марка, назва, реєстр, номер транспортного засобу___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Місце події та стислі характеристики __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Короткі обставини та передбачувані причини___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Заходи оперативного реагування для врятування життя людей та надання
невідкладної допомоги ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Відомості про потерпілих (прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, місце роботи, посада (або виборна посада), харектер травми ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата і час подання інформації, посада, прізвище та підпис

відповідальної особи   

Додаток 3
до п.3.6 Інструкції з
службового розслідування,
обліку пожеж  і  наслідків
від них підприємствах
цивільної авіації України

А К Т   П Р О   П О Ж Е Ж У

“ __ “ _____________ 20__ р.

Комісія у складі ________________________________________________
             (представники  наглядового органу, адміністрації підприємства ЦА)

__________________________________________________________________
    (власник), ОВС, МНС, страхових організацій, потерпілий та інші фахівці)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

склала цей акт про пожежу, що виникла “__”______20 _  р.  о __год. __хв.
                                            (час орієнтовний або точний – підкреслити)

Назва об`єкта ___________________________________________________

Адреса _________________________________________________________

Власник________________________________________________________

Місце виникнення пожежі _________________________________________
_______________________________________________________________

Пожежу виявлено о __ год. __ хв.
_______________________________________________________________
                   (указати ким виявлена пожежа)

Повідомлення про пожежу надійшло о__ год. __ хв. до підрозділу  реагування від___________________________________________________
                                   (прізвище, ім`я та по батькові, місце проживання)

Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі ____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Керівник гасіння пожежі _________________________________________
                                                                (прізвище, ім’я, по батькові, посада)

Пожежу ліквідовано о __ год. __ хв. “ __ “ _____________ 20 _  р.

Пожежею знищено ______________________________________________
                                       (докладно описати, що знищено)

__________________________________________________________________________

Пожежею пошкоджено  __________________________________________
                                                       (докладно описати, що пошкоджено)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Прямі збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовні) ____________ грн.

Побічні збитки (встановлені чи орієнтовні) ___________________ грн.

Виявлено загиблих на місці пожежі людей ______,

у тому числі дітей ______________________________________________
                                                  (прізвище, ім`я та по батькові, вік загиблих)
_______________________________________________________________

Отримали травми _______________________________________________
                                               (прізвище, ім`я та по батькові, вік травмованих)
 _______________________________________________________________

Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна)__________________
_______________________________________________________________

При  гасінні пожежі врятовано:

людей - _____ ,

авіаційної техніки - _______ од.,

матеріальних цінностей – на суму _____________ тис. грн.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
                      (у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

         Підписи членів комісії ___________________________________________
                                                        (прізвище, ім’я, по батькові, посада)
__________________________________________________________________
                                                        (прізвище, ім’я, по батькові, посада)
__________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім’я, по батькові, посада)

Особливі зауваження членів комісії ___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Примірник акта про пожежу отримав ______________________________
                                                                                      (П.І.Б., посада)

“ ____ “ __________________ р.    __________________________________   
                                                                              (підпис) 

Додаток 4
до п.3.9. Інструкції з
службового розслідування,
обліку пожеж  і наслідків
від них підприємстствах
цивільної авіації України

АКТ

службового розслідування пожежі

“ __ “ ___________ 20 __ р.                    ____________________________  
                                                                         (підприємство ЦА)

Комісія у складі _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

склала цей акт за результатами службового розслідування пожежі,
що сталася “ __ “___________ 20 ___ р.

1. Обставини виникнення пожежі __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

2. Організація гасіння пожежі ______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Пошкодження при пожежі, матеріальні збитки (орієнтовні чи  тановлені)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______ _________________________________________________________

4. Порушення, що сприяли вникненню пожежі _________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

5. Причина пожежі ________________________________________________
 _______________________________________________________________
________________________________________________________________
 ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

6. Висновок комісії про відповідальність щодо виникнення пожежі __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Особливі зауваження________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Підписи членів комісії________________________________________________
                                                        (прізвище, ім’я, по батькові, посада)
__________________________________________________________________
                                        (прізвище, ім’я, по батькові, посада)
__________________________________________________________________
                                        (прізвище, ім’я, по батькові, посада)
__________________________________________________________________
                                        (прізвище, ім’я, по батькові, посада)

До акта додаються _________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Додаток 5
до п.4.7 Інструкції з
службового розслідування,
обліку пожеж  і наслідків
від них в підприємствах
цивільної авіації України

Ж У Р Н А Л

обліку пожеж