Untitled Document

Додаток 1

до пункту 2.2 Інструкції про порядок видачі
посвідчень придатності до експлуатації та дозволів
на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного
забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку
цивільної авіації України

Державна служба україни з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

(державіаслужба)

STATE adMINISTRation OF UKRAINE for AVIATION safety oversight

(STATE AVIATION adMINISTRation)

ПОСВІДЧЕННЯ № _________

ПРИДАТНОСТІ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Найменування наземного засобу РТЗ, тип

Місце встановлення

Заводський номер

Виготовлювач

Номер і дата видачі Дозволу: № від " " 20_ р.

Дане Посвідчення підтверджує відповідність наземного засобу РТЗ вимогам технічної документації, нормам придатності наземного засобу РТЗ до експлуатації, чинним у цивільній авіації України.

Строк дії Посвідчення до "____"_________20____року

Підстава на видачу Посвідчення:

_____________________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

Дата видачі "___"_________20___р.

Продовження додатка 1

Зворотний бік Посвідчення
придатності до експлуатації

Строк дії Посвідчення № продовжений до "____" ________ 20__ р.

Підстава:

______________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________
(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Строк дії Посвідчення № продовжений до "____" ________ 20__ р.

Підстава:

______________________
(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________
(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Строк дії Посвідчення № продовжений до "____" ________ 20__ р.

Підстава:

______________________
(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________
(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Посвідчення анульовано

Підстава:

______________________
(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________
(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Додаток 2

Державна служба україни з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

(державіаслужба)

STATE adMINISTRation OF UKRAINE for AVIATION safety oversight

(STATE AVIATION adMINISTRation)

ДОЗВІЛ № __________

НА ПРАВО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Найменування наземного засобу РТЗ, тип

Мiсце встановлення

Заводський номер

Рiк виготовлення

На частотах

Призначення

_____________________________
(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________
(підпис)

Дата видачі "___"_________20___р.

Продовження додатка 2

Зворотний бік Дозволу на право експлуатації

ДО ВІДОМА ВЛАСНИКА НАЗЕМНИХ ЗАСОБІВ РТЗ

1. Експлуатація наземних засобів РТЗ повинна відповідати вимогам експлуатаційної документації, діючим нормам на радіовипромінювання та умовам і радіоданим, які зазначені в цьому Дозволі.

2. Власник наземних засобів РТЗ відповідає за експлуатацію цих засобів згідно з діючими нормами і правилами.

Додаток 3

до пункту 4.1 Інструкції про порядок видачі
посвідчень придатності до експлуатації та дозволів
на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного
забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку
цивільної авіації України

Голові Державної служби України
з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

ЗАЯВА

про видачу Посвідчення та/або Дозволу
(продовження строку дії Посвідчення)

Прошу розглянути документи на
^{(найменування
наземного засобу РТЗ )}

установленого(ої)
^{(назва підприємства ЦА, структурного підрозділу підприємства ЦА)}

та видати Посвідчення придатності до експлуатації, Дозвіл на право експлуатації, продовжити строк дії Посвідчення придатності до експлуатації (підкреслити необхідне).

Склад, технічний стан, умови розміщення, технічні характеристики, енергоживлення відповідають вимогам нормативної і експлуатаційної документації, правил охорони праці та пожежної безпеки, санітарних норм і правил.

Основні відомості:

1. Місце (об'єкт) установлення, тип, заводський номер, рік випуску, виготовлювач

2. Клас випромінювання, потужність випромінювання, тип антени

3. Робочі частоти, призначення

4. Термін служби (ресурс) наземного засобу РТЗ, установлений підприємством-виробником, становить ________ років до __________годин напрацювання.

Додатки на _______аркушах.

Керівник підприємства ЦА
^{(підпис, ініціали, прізвище)}

Керівник підрозділу (служби)

з експлуатації наземних засобів РТЗ ^{(підпис, ініціали, прізвище)}

"_" ___ 20_ р.

Додаток 4

до пункту 6.6.1 Інструкції про порядок видачі
посвідчень придатності до експлуатації та дозволів
на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного
забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку
цивільної авіації України

Голові Державної служби України
з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

ЗАЯВА

про видачу нового Посвідчення та/або Дозволу замість
втраченого або пошкодженого

Прошу розглянути документи на
^{(найменування
наземного засобу РТЗ )}

установленого(ої)
^{(назва підприємства ЦА, структурного підрозділу підприємства ЦА)}

та видати нове Посвідчення придатності до експлуатації та/або Дозвіл на право експлуатації замість втраченого або пошкодженого (зазначити необхідне).

Основні відомості:

1. Місце (об'єкт) установлення, тип, заводський номер, рік випуску, виготовлювач

2. Клас випромінювання, потужність випромінювання, тип антени

3. Робочі частоти, призначення

Додатки на ______________ аркушах.

Керівник підприємства ЦА
^{(підпис,
ініціали, прізвище)}

Керівник підрозділу (служби)
з експлуатації наземних засобів РТЗ
^{(підпис,
ініціали, прізвище)}

"___"__________20___ р.

Додаток 5
до пункту 7.1 Інструкції про порядок видачі
посвідчень придатності до експлуатації та
дозволів на право експлуатації наземних
засобів радіотехнічного забезпечення
польотів і авіаційного електрозв’язку
цивільної авіації України

Журнал реєстрації видачі Посвідчень та/або Дозволів

№

з/п

Номер Посвідчення та/або Дозволу

Дата реєстрації

Підприємство ЦА, якому належить наземний засіб РТЗ

Тип наземного засобу РТЗ

Завод-ський номер

Рік виготов-лення

Призначення

наземного засобу РТЗ

Строк дії Посвідчення до

Дата видачі документа.

Підпис одержувача

Підпис особи, що видала документ

При-

мітка

ПОСВІДЧЕННЯ № _________

ПРИДАТНОСТІ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

ДОЗВІЛ № __________

НА ПРАВО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

ДО ВІДОМА ВЛАСНИКА НАЗЕМНИХ ЗАСОБІВ РТЗ

Голові Державної служби України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

ЗАЯВА

про видачу Посвідчення та/або Дозволу (продовження строку дії Посвідчення)

"___" _______ 20___ р.

Голові Державної служби України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

ЗАЯВА

про видачу нового Посвідчення та/або Дозволу замість втраченого або пошкодженого

Журнал реєстрації видачі Посвідчень та/або Дозволів

Голові Державної служби України
з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

про видачу Посвідчення та/або Дозволу
(продовження строку дії Посвідчення)

"_" ___ 20_ р.

Голові Державної служби України
з нагляду за забезпеченням безпеки авіації

про видачу нового Посвідчення та/або Дозволу замість
втраченого або пошкодженого