Untitled Document

Додаток 1
до п. 2.2 Інструкції про порядок видачі посвідчень придатності до експлуатації та дозволів на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку цивільної авіації України

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
З НАГЛЯДУ ЗА ЗАБЕЗПЕЧЕННЯМ
БЕЗПЕКИ АВІАЦІЇ
(ДЕРЖАВІАСЛУЖБА)

STATE ADMINISTRATION OF UKRAINE FOR AVIATION SAFETY OVERSIGHT
(STATE AVIATION ADMINISTRATION)

ПОСВІДЧЕННЯ № _________

ПРИДАТНОСТІ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Найменування наземного засобу РТЗ, тип:

Місце встановлення:

Заводський номер:

Виготовлювач:

Номер і дата видачі Дозволу: № від " " 20_ р.

Дане Посвідчення підтверджує відповідність наземного засобу РТЗ вимогам експлуатаційно-технічної документації, нормам придатності наземного засобу РТЗ до експлуатації, чинним в цивільній авіації України.

Наземний засіб РТЗ вважається придатним до експлуатації, якщо технічне обслуговування і експлуатація проводиться кваліфікованим персоналом згідно з експлуатаційно-технічною документацією та обмеженнями, встановленими Державіаслужбою.

Строк дії Посвідчення до "____"_________20____року

Підстава на видачу Посвідчення:

_____________________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

Дата видачі "___"_________20___р.

Зворотна сторона Посвідчення

Строк дії Посвідчення № продовжений до "____" ________ 20__ р.,

Підстава:

______________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Строк дії Посвідчення № продовжений до "____" ________ 20__ р.,

Підстава:

______________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Дію Посвідчення призупинено з "____" ________ 20__ р.,

Підстава: _____________________

______________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Дію Посвідчення поновлено з "____" ________ 20__ р.,

Підстава: ______________________

______________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Посвідчення анульовано

Підстава:

_____________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

"____" ________20 ___ р.

Додаток 2

до п. 2.2 Інструкції про порядок видачі посвідчень придатності до експлуатації та дозволів на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку цивільної авіації України

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
З НАГЛЯДУ ЗА ЗАБЕЗПЕЧЕННЯМ
БЕЗПЕКИ АВІАЦІЇ
(ДЕРЖАВІАСЛУЖБА)

STATE ADMINISTRATION OF UKRAINE FOR AVIATION SAFETY OVERSIGHT
(STATE AVIATION ADMINISTRATION)

ДОЗВІЛ № __________

На право експлуатації

(найменування наземного засобу РТЗ, тип)

Мiсце встановлення:

Заводський номер:

Рiк виготовлення:

На частотах:

Призначення:

_____________________________

(посада, ініціали, прізвище)

М.П. ______________________

(підпис)

Дата видачі "___"_________20___р.

Зворотна сторона Дозволу

ДО ВІДОМА ВЛАСНИКА НАЗЕМНИХ ЗАСОБІВ РТЗ

1. Експлуатація наземних засобів РТЗ повинна відповідати вимогам експлуатаційної документації, діючим нормам на радіовипромінювання та умовам і радіоданим, які зазначені у цьому Дозволі.

2. Відповідальність за експлуатацію наземних засобів РТЗ згідно з діючими нормами і правилами покладається на власника наземних засобів РТЗ.

3. Власники, які допустили порушення умов, правил і норм технічної експлуатації наземних засобів РТЗ, несуть особисту відповідальність згідно з чинним законодавством України.

Додаток 3
до п. 4.1 Інструкції про порядок видачі посвідчень придатності до експлуатації та дозволів на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку цивільної авіації України

Голові Державної служби України
з нагляду за забезпеченням безпеки авіації (Державіаслужба)

ЗАЯВА

Прошу розглянути документи на

^{(найменування наземного засобу РТЗ )}

встановленого(ої)

^{(назва підприємства ЦА, структурного підрозділу підприємства ЦА)}

та видати Дозвіл на право експлуатації, Посвідчення придатності до експлуатації, продовжити строк дії Посвідчення придатності до експлуатації (підкреслити необхідне).

Склад, технічний стан, умови розміщення, технічні характеристики, енергоживлення відповідають вимогам нормативної і експлуатаційної документації, правил охорони праці та пожежної безпеки, санітарних норм і правил.

Основні відомості:

1. Місце (об'єкт) розташування, тип, заводський номер, рік випуску, виготовлювач

2. Клас випромінювання, потужність випромінювання, тип антени

3. Робочі частоти, призначення

4. Термін служби (ресурс) наземного засобу РТЗ, встановлений підприємством-виробником, становить ________ років до __________годин напрацювання.

Додатки на _______аркушах.

Керівник підприємства ЦА (уповноважена особа)

^{(підпис, ініціали, прізвище)}

Керівник підрозділу (служби)

з експлуатації наземних засобів РТЗ

^{(підпис, ініціали, прізвище)}

"_" ___ 20_ р.

Додаток 4

до п. 6.6.1 Інструкції про порядок видачі посвідчень придатності до експлуатації та дозволів на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку цивільної авіації України

Голові Державної служби України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації (Державіаслужба)

ЗАЯВА

Прошу розглянути документи на

^{(найменування наземного засобу РТЗ )}

встановленого(ої)

^{(назва підприємства ЦА, структурного підрозділу підприємства ЦА)}

та видати нове Посвідчення придатності до експлуатації та/або Дозвіл на право експлуатації замість втраченого або пошкодженого (зазначити необхідне).

Основні відомості:

1. Місце (об'єкт) розташування, тип, заводський номер, рік випуску, виготовлювач

2. Клас випромінювання, потужність випромінювання, тип антени

3. Робочі частоти, призначення

Додатки на ______________ аркушах.

Керівник підприємства ЦА (уповноважена особа)

^{(підпис, ініціали, прізвище)}

Керівник підрозділу (служби)

з експлуатації наземних засобів РТЗ

^{(підпис, ініціали, прізвище)}

"___"__________20___ р.

Додаток 5

до п. 7.1 Інструкції про порядок видачі посвідчень придатності до експлуатації та дозволів на право експлуатації наземних засобів радіотехнічного забезпечення польотів і авіаційного електрозв’язку цивільної авіації України

Журнал реєстрації видачі Посвідчень та/або Дозволів

№

п/п

Номер Посвідчення та/або Дозволу

Дата реєстрації

Підприємство ЦА, якому належить наземний засіб РТЗ

Тип наземного засобу РТЗ

Заводський номер

Рік виготов-лення

Призначення

наземного засобу РТЗ

Строк дії Посвідчення до

Дата видачі документа.

Підпис одержувача

Підпис особи, що видала документ

Примітка

Начальник управління
технічного забезпечення аеронавігації

М.В. Бондаренко

ДОЗВІЛ № __________

ЗАЯВА

"___" _______ 20___ р.

Журнал реєстрації видачі Посвідчень та/або Дозволів

"_" ___ 20_ р.