Додаток 1
до пункту 4.16 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

Державна служба України з
нагляду за забезпеченням
безпеки авіації

State Aviation Administration

СЕРТИФІКАТ ВИЗНАННЯ
CERTIFICATE OF VALIDATION

№

Цим Сертифікатом визнається, що власник cвідоцтва
Its hereby validated that the holder of the Licence

Прізвище
Full name
Свідоцтво
Licence

№		Дата видачі
		Date of issue

Видане
Issued by

має право користуватися правами, які надає це свідоцтво, в Україні
іs authourized to make use of the privileges made out in the Licence in Ukraine
Дійсне тільки для повітряного судна:
Valid only for:

Тип повітряного судна		Реєстраційний номер:
Type of aircraft		Registration mark

Яке належить
Owned
Перебуває в експлуатації
Operated by

Цей Сертифікат дійсний до		Дата видачі:
This Certificate valid till		Date of issue

Повноважна особа		Підпис:
Licensed Officer		Signature

М.п.

Додаток 2
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

ЗАЯВА
про видачу свідоцтва члена екіпажу

До
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від
(прізвище, ім`я, по батькові)
Місце роботи, адреса, телефон
Посада
Домашня адреса, телефон

Дата народження

Стать

Громадянство

Освіта загальна
спеціальна
остання перепідготовка
Прошу
(видати свідоцтво)

Тип ПС
(ким, № і дата протоколу)

Діюче свідотство:
(назва, серія, №, строк дії)

Наліт загальний		год., з них уночі,год.
Самостійний		год., з них уночі,год.

Самостійний за типами ПС
У тому числі в якості
(член екіпажу, годин за типами ПС)

Тренування на комплексному пілотажному тренажері		за останні 12 місяців год.
	(вказати тип тренажеру)

Визнати придатним до льотної роботи за		медичним стандартом

(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)

Наявність авіаційних подій

(характер, тип ПС, дата, винуватці, наліт після авіаційної події)

Підпис кандидата		Дата
	(вказати тип тренажеру)

Достовірність даних засвідчую
М.П.	(посада, підпис, прізвище)
(член екіпажу, годин за типами ПС)

До заяви додаються:

1. Сертифікаційний акт

від

2. Результати екзаменаційної перевірки на КТЛ та льотної перевірки на ПС.

3. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва

№

від

Рішення про видачу свідоцтва

Посадова особа
Підпис
Матеріали для розгляду підготовлені.
М.П.	(підпис)

Додаток 3
до підпункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання свідоцтва пілота

(прізвище, ім`я, по батькові)

Місце роботи
Спеціальність
Посада, тип ПС

№ з/п	Назва дисципліни	Оцінка	Прізвище експерта	Підпис і дата
1	Повітряне право
2	Експлуатація повітряних суден та силових установок
3	Експлуатація авіаційного та радіоелектронного обладнання
4	Підготовка та виконання польоту
5	Людський фактор
6	Авіаційна метеорологія
7	Повітряна навігація
8	Експлуатаційні процедури
9	Практична аеродинаміка
10	Правила ведення радіозв’язку та фразеологія радіообміну

Секретар сертифікаційної комісії
Голова сертифікаційної комісії
М.П.	Підпис

Примітка.
Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.

Додаток 4
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання свідоцтва штурмана

(прізвище, ім`я, по батькові)

Місце роботи
Спеціальність
Посада, тип ПС

№ з/п	Назва дисципліни	Оцінка	Прізвище експерта	Підпис і дата
1	Повітряне право
2	Експлуатація авіаційного та радіоелектронного обладнання
3	Підготовка та виконання польоту
4	Людський фактор
5	Авіаційна метеорологія
6	Повітряна навігація
7	Експлуатаційні процедури
8	Практична аеродинаміка
9	Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну

Секретар сертифікаційної комісії
Голова сертифікаційної комісії
М.П.	Підпис

Додаток 5
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання свідоцтва бортінженера

(прізвище, ім`я, по батькові)

Місце роботи
Спеціальність
Посада, тип ПС

№ з/п	Назва дисципліни	Оцінка	Прізвище експерта	Підпис і дата
1	Повітряне право
2	Експлуатація повітряних суден та силових установок
3	Експлуатація авіаційного та радіоелектронного обладнання
4	Людський фактор
5	Експлуатаційні процедури
6	Практична аеродинаміка
7	Загальні поняття про правила ведення радіозв'язку

Секретар сертифікаційної комісії
Голова сертифікаційної комісії
М.П.	Підпис

Примітка.
Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Загальні поняття про правила ведення радіозв'язку" складають англійською мовою.

Додаток 6
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання свідоцтва бортрадиста

(прізвище, ім`я, по батькові)

Місце роботи
Спеціальність
Посада, тип ПС

№ з/п	Назва дисципліни	Оцінка	Прізвище експерта	Підпис і дата
1	Повітряне право
2	Експлуатація авіаційного та радіоелектронного обладнання
3	Людський фактор
4	Авіаційна метеорологія
5	Повітряна навігація
6	Експлуатаційні процедури
7	Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну

Секретар сертифікаційної комісії
Голова сертифікаційної комісії
М.П.	Підпис

Додаток 7
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання свідоцтва бортоператора

(прізвище, ім`я, по батькові)

Місце роботи
Спеціальність
Посада, тип ПС

№ з/п	Назва дисципліни	Оцінка	Прізвище експерта	Підпис і дата
1	Повітряне право
2	Експлуатація повітряних суден та силових установок
3	Експлуатація авіаційного та радіоелектронного обладнання
4	Людський фактор
5	Експлуатаційні процедури
6	Перевезення небезпечних вантажів
7	Аерофотознімальне обладнання ПС, АФ апаратура та спецприлади
8	Регламентні роботи на апаратурі в польових умовах
9	Керівництво з аерофотознімальних робіт. Основні положення з аерофотознімання
10	Технічна експлуатація аерофотознімальних апаратів, спецприладів та обладнання
11	Загальні відомості про радіонавігаційні та радіолокаційні зособи забезпечення польотів
12	Програми та методики льотних перевірок інструментальних систем посадки аеродромів

Секретар сертифікаційної комісії
Голова сертифікаційної комісії
М.П.	Підпис

Примітка.
При одержанні свідоцтва, підвищенні в класі та продовженні терміну дії:

бортоператори аерофотознімання здають іспити з дисциплін 1-5, 7-10 цього сертифікаційного акта;
ботоператори вантажного ПС здають іспити з дисциплін 1-6 цього сертифікаційного акта;
бортоператори апаратури льотного контролю з обльоту наземних РТЗ аеропортів здають іспити здисциплін 1-5, 11, 12 цього сертифікаційного акта.

Додаток 8
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання свідоцтва льотчика-спостерігача

(прізвище, ім`я, по батькові)

Місце роботи
Спеціальність
Посада, тип ПС

№ з/п	Назва дисципліни	Оцінка	Прізвище експерта	Підпис і дата
1	Повітряне право
2	Повітряна навігація
3	Авіаційна метеорологія
4	Людський фактор
5	Основні льотно-технічні характеристики ПС, прилади, радіообладнання та електрообладнання ПС, їх льотна експлуатація
6	Парашутно-десантна підготовка та аварійно-рятувальні засоби
7	Охорона лісів від пожеж
8	Основні тактико-технічні характеристики засобів пожежогасіння, радіозв`язку та спеціальної апаратури
9	Охорона праці та техніка безпеки при авіаційній охороні лісів

Секретар сертифікаційної комісії
Голова сертифікаційної комісії
М.П.	Підпис

Примітка.
При одержанні свідоцтва, підвищенні в класі та продовженні терміну дії:

бортоператори аерофотознімання здають іспити з дисциплін 1-5, 7-10 цього сертифікаційного акта;
ботоператори вантажного ПС здають іспити з дисциплін 1-6 цього сертифікаційного акта;
бортоператори апаратури льотного контролю з обльоту наземних РТЗ аеропортів здають іспити здисциплін 1-5, 11, 12 цього сертифікаційного акта.

Додаток 9
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

ЛЬОТНА ПЕРЕВІРКА

_______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

_______________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)

Здійснено перевірку ____________________________________________________________
(техніка пілотування, практична робота у повітрі)
_______________________________________________________________________

за (в) __________________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)

Тривалість польоту _______год. ______хв., серед них уночі ________год._______хв.

Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.

Дата перевірки "___"_____________

Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Перевірник_____________________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)

М.п.

"___"________________

Перевірка техніки літаководіння в рейсових (маршрутних) польотах.

Перевірено _____________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_______________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)

за маршрутом ______________________________________________. Тривалість
польоту _________ год. _______ хв., серед них уночі _________ год. _______ хв.

Дата перевірки "___"_____________

Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Перевірник ____________________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)

М.п.

"___"______________

ЛЬОТНА ПЕРЕВІРКА

_______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

_______________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)

Здійснено перевірку ____________________________________________________________
(практична робота в польоті)
_______________________________________________________________________

за (в) __________________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)

Тривалість польоту _______год. ______хв., серед них уночі ________год._______хв.

Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.

Дата перевірки "___"_____________

М.п.

"___"________________

Перевірка техніки літаководіння на комплексному тренажері.

Дата перевірки "___"_____________

Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Перевірник ____________________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)

М.п.

"___"______________

Додаток 10
до пункту 15 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОВІТРЯНИХ СУДЕН

Клас повітряного судна	Максимальна сертифікована злітна маса, кг
Клас повітряного судна	літака	вертольота
1	75000 і більше	10000 і більше
2	від 30000 до 75000	від 5000 до 10000
3	від 10000 до 30000	від 2000 до 5000
4	*до 10000	до 2000
Надлегке повітряне судно	450 кг і менше

* З метою конкретизації вимог до авіаційних фахівців, які експлуатують літаки 4-го класу, в рамках цього класу встановлюється розмежування злітної маси: понад 5700 кг та 5700 кг і менше.

Додаток 11
до пункту 9.4.1.5 Правил видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в Україні

ЗАЯВА
про видачу свідоцтва диспетчера служби руху / присвоєння класу

До
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від
(прізвище, ім`я, по батькові)
Місце роботи, адреса, телефон
Посада
Домашня адреса, телефон

Дата народження

Стать

Громадянство

Освіта загальна
спеціальна
остання перепідготовка
Прошу
(видати свідоцтво/ підвищити клас)

Присвоєний клас:
(ким, № і дата протоколу)

Діюче свідотство:
(назва, серія, №, строк дії)

Допущений до обслуговування повітряного руху

(найменування диспетчерських пунктів ОПР)

Визнати придатним до льотної роботи за		медичним стандартом

(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)

Наявність авіаційних подій

(характер, тип ПС, дата, винуватці, наліт після авіаційної події)

Підпис кандидата		Дата
	(вказати тип тренажеру)

Достовірність даних засвідчую
М.П.	(посада, підпис, прізвище)
(член екіпажу, годин за типами ПС)

До заяви додаються:

1. Сертифікаційний акт

від

2.Результати екзаменаційної перевірки на диспетчерському тренажері та перевірки на робочомі місці з ОПР.

3. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва

№

від

Рішення про видачу свідоцтва

Посадова особа
Підпис
Матеріали для розгляду підготовлені.
М.П.	(підпис)

Додаток 12
до підпунктів 7.1.2, 7.2.1, 7.2.2, 7.3.1, 7.3.2 та 7.5.3.2
Правил видачі свідоцтв авіаційному персоналу в Україні

Рейтингові дисципліни та теми, за якими проводяться іспити у сертифікаційних
підрозділах, місцевих кваліфікаційних комісіях, підрозділах з ОПР для отримання кваліфікаційних відміток, свідоцтв диспетчера служби руху, при продовженні терміну дії свідоцтва та підвищенні класу диспетчерів служби руху

Рейтинг	Дисципліна	Тема
а) диспетчерське обслуговування на аеродромі візуальне (ADV)	1. Повітряне право	Міжнародні та державні організації та установи Правила та положення, що стосуються ОПР Ліцензування диспетчерів служби руху Відповідальність диспетчера служби руху
	2. Організація повітряного руху	Аеронавігаційне обслуговування Зв’язок Диспетчерські дозволи та вказівки Координація Правила встановлення шкали барометричного висотоміра та рівні польотів Попередження зіткнень ПС Засоби відображення даних Операційне оточення Диспетчерського обслуговування на аеродромі
	3. Метеорологія	Метеорологічні явища Джерела отримання метеорологічних даних
	4. Навігація	Аеронавігаційні карти Радіонавігація
	5. ПС	Типи та категорії ПС Фактори, що впливають на характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС у нестандартних ситуаціях
	6. Людський фактор	Фізичні (медичні) фактори Фізіологічні фактори Психологічні фактори Соціальні та організаційні фактори Комунікація Стан людини (стрес, утома, нудьга, самовпевненість) Людські помилки Робочі методи Робочі знання
	7. Обладнання та системи	Радіозв’язок Диспетчерські дисплеї (монітори) Інше обладнання Робочі місця
	8. Національні агенції	МНС та його підрозділи Укравіатранс та його підрозділи Украероцентр РДЦ Органи військ ППО САІ Регіональні центри пошуку та рятування
	9. Нестандартні та аварійні ситуації	Нестандартні та аварійні ситуації в польоті Нестандартні та аварійні ситуації на землі
	10. Аеродроми	Загальна інформація про аеродром Площа маневрування Перешкоди
а) диспетчерське обслуговування на аеродромі інструментальне (ADI)	1. Повітряне право	Міжнародні та державні організації і установи Правила та положення, що стосуються ОПР Ліцензування диспетчерів служби руху Відповідальність диспетчера служби руху
	2. Організація повітряного руху	Аеронавігаційне обслуговування Зв’язок Диспетчерські дозволи та вказівки Координація Правила встановлення шкали барометричного висотоміра та рівні польотів Попередження зіткнень ПС Засоби відображення даних Операційне оточення Диспетчерське обслуговування на аеродромі Диспетчерське обслуговування на аеродромі при заходженнях на посадку за приладами
	3. Метеорологія	Метеорологічні явища Джерела отримання метеорологічних даних
	4. Навігація	Аеронавігаційні карти Радіонавігація
	5. ПС	Типи та категорії ПС Фактори, що впливають на характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС у нестандартних ситуаціях
	6. Людський фактор	Фізичні (медичні) фактори Фізіологічні фактори Психологічні фактори Соціальні та організаційні фактори Комунікація Стан людини (стрес, утома, нудьга, самовпевненість) Людські помилки Робочі методи Робочі знання
	7. Обладнання та системи	Радіозв’язок Диспетчерські дисплеї (монітори) Інше обладнання Робочі місця
	8. Національні агенції	МНС та його підрозділи Укравіатранс та його підрозділи Украероцентр РДЦ Органи військ ППО САІ Регіональні центри пошуку та рятування
	9. Нестандартні та аварійні ситуації	Нестандартні та аварійні ситуації в польоті Нестандартні та аварійні ситуації на землі
	10. Аеродроми	Загальна інформація про аеродром Площа маневрування Перешкоди
а) диспетчерське обслуговування підходу процедурне (APP)	1. Повітряне право	Правила та положення, що стосуються ОПР Ліцензування та кваліфікаційні відмітки диспетчерів служби руху Відповідальність диспетчера служби руху
	2. Організація повітряного руху	ОПР та управління використанням повітряного простору Зв’язок Диспетчерські дозволи та вказівки Координація Правила встановлення шкали барометричного висотоміра та рівні польотів Стандарти ешелонування ПС Засоби відображення даних Операційне оточення Правила та процедури диспетчерського обслуговування підходу (процедурні) Процедури очікування
	3. Метеорологія	Метеорологічні явища Джерела отримання метеорологічних даних
	4. Навігація	Прикладна навігація
	5. ПС	Прилади ПС Типи та категорії ПС Фактори, що впливають на характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС
	6. Людський фактор	Фізичні (медичні) фактори Фізіологічні фактори Психологічні фактори Соціальні та організаційні фактори Комунікація Стан людини (стрес, утома, нудьга, самовпевненість) Людські помилки Робочі методи Робочі знання
	7. Обладнання та системи	Загальні знання Радіозв’язок Інші засоби зв’язку Автоматизовані системи Робочі місця Обмеження систем
	8. Національні агенції	МНС та його підрозділи Укравіатранс та його підрозділи Украероцентр РДЦ Органи військ ППО САІ Регіональні центри пошуку та рятування
	9. Нестандартні та аварійні ситуації	Нестандартні та аварійні ситуації в польоті Нестандартні та аварійні ситуації на землі
	10. Аеродроми	Загальна інформація про аеродром Площа маневрування Перешкоди
а) диспетчерське обслуговування підходу за засобами спостереження (APS)	1. Повітряне право	Правила та положення, що стосуються ОПР Ліцензування та кваліфікаційні відмітки диспетчерів служби руху Відповідальність диспетчера служби руху
	2. Організація повітряного руху	ОПР та управління використанням повітряного простору Зв’язок Диспетчерські дозволи та вказівки Координація Правила встановлення шкали барометричного висотоміра та рівні польотів Стандарти ешелонування ПС Засоби відображення даних Операційне оточення Правила та процедури диспетчерського обслуговування підходу Процедури очікування Правила радіолокаційного обслуговування (або обслуговування за іншим засобами спостереження)
	3. Метеорологія	Метеорологічні явища Джерела отримання метеорологічних даних
	4. Навігація	Прикладна навігація
	5. ПС	Прилади ПС Типи та категорії ПС Фактори, що впливають на характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС
	6. Людський фактор	Фізичні (медичні) фактори Фізіологічні фактори Психологічні фактори Соціальні та організаційні фактори Комунікація Стан людини (стрес, утома, нудьга, самовпевненість) Людські помилки Робочі методи Робочі знання
	7. Обладнання та системи	Загальні знання Радіозв’язок Інші засоби зв’язку втоматизовані системи Робочі місця Обмеження систем
	8. Національні агенції	МНС та його підрозділи Укравіатранс та його підрозділи Украероцентр РДЦ Органи військ ППО САІ Регіональні центри пошуку та рятування
	9. Нестандартні та аварійні ситуації	Нестандартні та аварійні ситуації в польоті Нестандартні та аварійні ситуації на землі
	10. Спроможності систем при їх деградації	Обладнання зв’язку Обладнання спостереження Систем оброблення даних Навігаційного обладнання
	11. Аеродроми	Загальна інформація про аеродром Площа маневрування Перешкоди
а) диспетчерське обслуговування району процедурне (ACP)	1. Повітряне право	Правила та положення, що стосуються ОПР Ліцензування та кваліфікаційні відмітки диспетчерів служби руху Відповідальність диспетчера служби руху
	2. Організація повітряного руху	ОПР та управління використанням повітряного простору Зв’язок Диспетчерські дозволи та вказівки Координація Правила встановлення шкали барометричного висотоміра та рівні польотів Стандарти ешелонування ПС Засоби відображення даних Операційне оточення Правила та процедури диспетчерського обслуговування району (процедурні) Процедури очікування
	3. Метеорологія	Метеорологічні явища Джерела отримання метеорологічних даних
	4. Навігація	Прикладна навігація
	5. ПС	Прилади ПС Типи та категорії ПС Фактори, що впливають на характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС
	6. Людський фактор	Фізичні (медичні) фактори Фізіологічні фактори Психологічні фактори Соціальні та організаційні фактори Комунікація Стан людини (стрес, утома, нудьга, самовпевненість) Людські помилки Робочі методи Робочі знання
	7. Обладнання та системи	Загальні знання Радіозв’язок Інші засоби зв’язку втоматизовані системи Робочі місця Обмеження систем
	8. Національні агенції	МНС та його підрозділи Укравіатранс та його підрозділи Украероцентр РДЦ Органи військ ППО САІ Регіональні центри пошуку та рятування
	9. Нестандартні та аварійні ситуації	Нестандартні та аварійні ситуації в польоті Нестандартні та аварійні ситуації на землі
а) диспетчерське обслуговування району за засобами спостереження (ACS)	1. Повітряне право	Правила та положення, що стосуються ОПР Ліцензування та кваліфікаційні відмітки диспетчерів служби руху Відповідальність диспетчера служби руху
	2. Організація повітряного руху	ОПР та управління використанням повітряного простору Зв’язок Диспетчерські дозволи та вказівки Координація Правила встановлення шкали барометричного висотоміра та рівні польотів Стандарти ешелонування ПС Засоби відображення даних Операційне оточення Правила та процедури диспетчерського обслуговування району Процедури очікування Правила радіолокаційного обслуговування (обслуговування за іншими засобами спостереження)
	3. Метеорологія	Метеорологічні явища Джерела отримання метеорологічних даних
	4. Навігація	Прикладна навігація
	5. ПС	Прилади ПС Типи та категорії ПС Фактори, що впливають на характеристики ПС Тактико-технічні характеристики ПС
	6. Людський фактор	Фізичні (медичні) фактори Фізіологічні фактори Психологічні фактори Соціальні та організаційні фактори Комунікація Стан людини (стрес, утома, нудьга, самовпевненість) Людські помилки Робочі методи Робочі знання
	7. Обладнання та системи	Загальні знання Радіозв’язок Інші засоби зв’язку Автоматизовані системи Робочі місця Обмеження систем
	8. Національні агенції	МНС та його підрозділи Укравіатранс та його підрозділи Украероцентр РДЦ Органи військ ППО САІ Регіональні центри пошуку та рятування
	9. Нестандартні та аварійні ситуації	Нестандартні та аварійні ситуації в польоті Нестандартні та аварійні ситуації на землі
	10. Спроможності систем при їх деградації	Обладнання зв’язку Обладнання спостереження Систем оброблення даних Навігаційного обладнання

Додаток 12.1
до підпунктів 12.2.2.3 та 12.3.3.3
Правил видачі свідоцтв авіаційному персоналу в Україні

СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
для отримання кваліфікаційних відміток, свідоцтва диспетчера служби руху, продовження терміну дії свідоцтва та підвищення класу диспетчера служби руху

____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Місце роботи (підрозділ, служба) ________________________________________

Спеціальність, клас ___________________________________________________

Посада, диспетчерський орган ОПР ______________________________________

№	Назва дисципліни	Оцінка (або % вірних відповідей)	Прізвище експерта	Підпис і дата
1.	Повітряне право (LAW)
2.	Метеорологія (MET)
3.	Навігація (NAV)
4.	ПС (ACFT)
5.	Людський фактор (HUM)
6.	Обладнання та системи (EQPM)
7.	Національні агенції (PENV)
8.	Нестандартні та аварійні ситуації (UNINC)
9.	Спроможність систем при їх деградації (тільки при отриманні кваліфікаційних відміток APP/S та ACC/S)
10.	Аеродроми (тільки при отриманні кваліфікаційних відміток ADV, ADI, APP/P, APP/S)
11.	Організація повітряного руху

Секретар сертифікаційної комісії (МКК)

Голова сертифікаційної комісії (МКК)
м. п.

(дата, підпис)

Додаток 13
до підпунктів 7.5.3.2, 12.2.2.3 та 12.3.3.3
Правил видачі свідоцтв авіаційному персоналу в Україні

ПРОТОКОЛ
перевірки практичних навиків з КПР на робочому місці (тренажері)

____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________________________________________________
(посада, найменування служби ОПР)

Перевірку ___________________________________________________________
(безпосереднього КПР, планування та забезпечення)

проведено на робочому місці диспетчера _________________________________
(назва диспетчерського органу ОПР)
____________________________________________________________________
(дата, метеорологічні умови)
____________________________________________________________________
кількість ПС, що одночасно обслуговуються

№	Технологічні операції	Оцінка
1.	Прийом чергування, підготовка робочого місця та здавання чергування.
2.	Знання метеорологічних умов та повітряної обстановки у зоні відповідальності диспетчера.
3.	Дотримання встановлених експлуатаційних правил та процедур.
4.	Використання обладнання, технічних засобів та функцій АС КПР (при наявності) під час ОПР.
5.	Дотримання правил радіозв'язку та фразеології радіообміну російською (англійською) мовою.
6.	Робота диспетчера служби руху при особливих випадках (умовах) в польоті та при виникненні непередбачених ситуацій (при перевірці на тренажері).
7.	Ведення встановленої документації.

Тривалість перевірки _______ год. Загальна оцінка ________________________

Висновок експерта ___________________________________________________

Експерт ____________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище)

"___" ____________________200 р.".

Додаток 14
до пунктів 7.1.5., 7.2.4., 7.3.4. та 7.4.1.5
Правил видачі свідоцтв Авіаційному персоналу в Україні

Шкала ІКАО оцінювання знань англійської мови

РІВЕНЬ	ВИМОВА СТУПІНЬ ВПЛИВУ ДІАЛЕКТУ ТА/АБО АКЦЕНТУ НА ЧІТКІСТЬ ТА ЯСНІСТЬ РОЗУМІННЯ З БОКУ АВІАЦІЙНОГО ТОВАРИСТВА.	СТРУКТУРА ГРАМАТИЧНА СТРУКТУРА ТА ПОБУДОВА РЕЧЕННЯ ВІДПОВІДНО ДО ПОСТАВЛЕНИХ ЗАВДАНЬ.	СЛОВНИКОВИЙ ЗАПАС (ЛЕКСИКОН)	ВОЛОДІННЯ МОВОЮ (ВІЛЬНІСТЬ)	УСВІДОМЛЕННЯ	ВЗАЄМОДІЯ
ЕКСПЕРТ 6 РІВЕНЬ	Вимова, наголос, темп та інтонація можуть знаходитись під впливом рідної мови або регіональних особливостей, але це майже ніколи не перешкоджає розумінню.	Граматична структура та побудова речення правильні, послідовні та добре контрольовані.	Словниковий запас застосовується правильно та є достатнім для ефективного спілкування у широкому спектрі як знайомих, так і незнайомих тем. Лексикон природний із різними відтінками та легкий для сприймання.	Може говорити невимушено, природньо, із великою кількістю деталей. Видозмінює "рух" мови з метою досягнення стилістичного ефекту, наприклад для підкреслення найбільш значущих деталей. Використовує відповідні розмовні маркери або зв’язки.	Розуміння та усвідомлення є системним та систематичним у будь-якому конкретному контексті та включає усвідомлення лінгвістичних та культурних особливостей.	Взаємодія легка у переважній кількості ситуацій. Сприйнят-ливість до вербальних та не вербальних натяків та здібність відповідно на них реагувати.
ПОГЛИБЛЕНИЙ 5 РІВЕНЬ (для диспетчерів-інструкторів служби руху вводиться у дію з 01.01.2008)	Вимова, наголос, темп та інтонація можуть знаходитись під впливом рідної мови або регіональних особливостей, що час від часу може впливати на взаєморозуміння.	Базова граматична структура та побудова речення правильні, послідовні та добре контрольовані. Комплексна побудова мовлення містить деякі помилки, що можуть впливати на зміст.	Словниковий запас застосовується правильно та є достатнім для ефективного спілкування у загальному, конкретному та пов’язаному із роботою контексті. Може передавати своїми словами послідовно та успішно. Лексикон переважно правильний та невимушений.	Може говорити невимушено та відносно легко на знайомі теми, але відчуває певні труднощі з застосуванням стилістичних засобів. Може використовувати відповідні розмовні маркери або зв’язки. Can make use of appropriate discourse markers or connectors.	Усвідомлення точне та правильне у загальному, конкретному та пов’язаному із роботою контексті. Усвідомлення переважно точне у ситуаціях, коли промовник постає перед лінгвістичними або ситуативними ускладненнями, або перед неочікуваним розвитком подій. Може розуміти спектр варіативних мовних відмінностей (діалектів та/або акцентів) або чистоти мови.	Вимагається негайна, відповідна та повна відповідь у запропонованому контексті. Виконує функції промовника/слухача однаково ефективно.
РОБОЧИЙ4 РІВЕНЬ (для диспетчерів служби руху вводиться у дію з 01.01.2008)	Вимова, наголос, темп та інтонація можуть знаходитись під впливом рідної мови або регіональних особливостей, що частково може впливати на взаєморозуміння.	Базова граматична структура та побудова речення правильні, послідовні та зазвичай добре контрольовані. Можуть траплятись незначні помилки, переважно у незвичних або неочікуваних ситуаціях.	Словниковий запас застосовується правильно та є достатнім для ефективного спілкування у загальному, конкретному та пов’язаному із роботою контексті. Може успішно передавати інформацію іншими словами у разі нестачі словникового запасу в незвичних та неочікуваних ситуаціях.	Відтворює мовлення у відповідному темпі. Можуть тимчасово спостерігатись труднощі вільного володіння мовою при переході від відпрацьованих мовних конструкцій до вільного спілкування, але це не перешкоджає ефективності спілкування. Може частково використовувати відповідні розмовні маркери або зв’язки Заповнювачі пауз не перешкоджають спілкуванню.	Усвідомлення переважно точне та правильне у загальному, конкретному та пов’язаному із роботою контексті, коли акцент або інша особливість мовлення є загальнозрозумілою на міжнародному рівні. Усвідомлення у ситуаціях, коли промовник постає перед лінгвістичними або ситуативними ускладненнями, або перед неочікуваним розвитком подій може дещо уповільнюватись або потребувати структурного підходу.	Відповідь зазвичай негайна, відповідна та повна у запропонованому контексті. Ініціює та підтримує спілкування навіть у неочікуваних ситуаціях. У випадках виникнення непорозуміння діє адекватно з застосуванням перевірок, підтверджень та пояснень.
НИЖЧЕ РОБОЧОГО РІВНЯ 3 РІВЕНЬ	Вимова, наголос, темп та інтонація знаходяться під впливом рідної мови або регіональних особливостей, що часто впливає на взаєморозуміння.	Базова граматична структура та побудова речення, що асоціюється з певною передбачуваною ситуацією, не завжди добре контрольована. Помилки часто впливають на передачу змісту.	Словниковий запас застосовується переважно правильно та є достатнім для ефективного спілкування у загальному, конкретному та пов’язаному із роботою контексті, але лексикон обмежений та добір конкретних слів часто не коректний. Часто не здатний висловити думку іншими словами при нестачі словникового запасу.	Відтворює мовлення у відповідному темпі, але формулювання думки та наявність пауз не завжди доречні. Непевність або повільна обробка мови може перешкоджати ефективності спілкування. Заповнювачі пауз перешкоджають спілкуванню.	Усвідомлення переважно точне та правильне у загальному, конкретному та пов’язаному із роботою контексті, коли акцент або інша особливість мовлення є загальнозрозумілою на міжнародному рівні. У ситуаціях, коли промовник постає перед лінгвістичними або ситуативними ускладненнями, або перед неочікуваним розвитком подій може втратити усвідомлення та розуміння контексту.	Відповідь може бути негайною, відповідною та повною у запропонованому контексті. Може ініціювати та підтримувати спілкування у стандартних та очікуваних ситуаціях. У випадках виникнення непорозуміння може спостерігатись неадекватність у діях.
ПОЧАТКОВИЙ 2 РІВЕНЬ	Вимова, наголос, темп та інтонація знаходяться під сильним впливом рідної мови або регіональних особливостей, що значно впливає на взаєморозуміння.	Демонструє обмежену здатність оперувати кількістю простих, раніше запам’ятованих граматичних конструкцій та здійснювати побудову речення.	Обмежений словниковий запас складається з окремих слів та засвоєних фраз.	Може відтворювати короткі, ізольовані, засвоєнні висловлювання з частими зупинками, відволікаючими заповнювачами та артикуляцією Can produce very short, isolated,	Усвідомлення обмежене окремими, знайомими фразами при умові, що вони чітко та повільно вимовляються.	Багато часу витрачається на обдумування відповіді. Сама відповідь не завжди адекватна. Взаємодія обмежена до рівня простого, поточного спілкування.
НИЖЧЕ ПОЧАТКОВОГО 1 РІВЕНЬ	Навички знаходяться на рівні нижчим за елементарний.	Навички знаходяться на рівні нижчому за елементарний.	Навички знаходяться на рівні нижчому за елементарний.	Навички знаходяться на рівні нижчому за елементарний.	Навички знаходяться на рівні нижчому за елементарний.	Навички знаходяться на рівні нижчому за елементар-ний.

Додаток 15
до пункту 11.2.1
Правил видачі свідоцтв авіаційному персоналу в Україні

--------------------------------------- ---------------------------------------------
|                                     | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові           |
|            (Герб України)           | |     ___________________________           |
|                                     | |       Name of holder in full     МІСЦЕ    |
| I.            Україна               | |               Пробний                     |
|               Ukraine               | |                 Іван              ДЛЯ     |
|                                     | |              Кирилович                    |
| II.          СВІДОЦТВО              | |          __________________    ФОТОКАРТКИ |
|            ТРАНСПОРТНОГО            | |                 Ivan                      |
|                ПІЛОТА               | |                Probny                     |
|                                     | | IVa. Дата народження                      |
|                                     | |      _______________                      |
|               (літак)               | |      Date of birth                        |
|                                     | |            12.12.1954                     |
|       Airline transport pilot       | | V. Адреса  Україна                        |
|                                     | |    _______                                |
|               LICENCE               | |    Address Ukraine VII. Підпис власника   |
|                                     | |                        ___________________|
|             (aeroplane)             | |                        Signature of Holder|
|                                     | | VI. Громадянство України                  |
| III.      I - ТА N 000013           | |     ____________                          |
|                                     | |     Citizenship  Ukraine                  |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | |                                           |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом      |
|            та повноваження          | |         авіаційного транспорту            |
|                                     | |       ___________________________         |
|     Valid only in connection with   | |         Issued by State Department        |
|the attached certification concerning| |           of Aviation Transport           |
|         validity and rating         | | X. (Повноважна особа)   Підпис/Signature  |
|                                     | |    __________________                     |
|   Видане згідно з стандартами ІКАО  | |    (Licensed Officer)                     |
|                                     | | Дата видачі                               |
| Issued in Accordance with the       | | _____________   28.12.1998    XI. М. П.   |
|         Standards of ICAO           | | Date of Issue                             |
--------------------------------------- ---------------------------------------------

--------------------------------------- ---------------------------------------------
|                                     | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові           |
|            (Герб України)           | |     ___________________________           |
|                                     | |       Name of holder in full     МІСЦЕ    |
| I.            Україна               | |               Пробний                     |
|               Ukraine               | |                 Іван              ДЛЯ     |
|                                     | |              Кирилович                    |
| II.          СВІДОЦТВО              | |          __________________    ФОТОКАРТКИ |
|         інженера з технічного       | |                 Ivan                      |
|   обслуговування повітряних суден   | |                Probny                     |
|             категорія "А"           | | IVa. Дата народження                      |
|                                     | |      _______________                      |
|    Aircraft maintenance engineer    | |      Date of birth                        |
|                                     | |            12.12.1954                     |
|               LICENCE               | | V. Адреса  Україна                        |
|                                     | |    _______                                |
|             Category "A"            | |    Address Ukraine VII. Підпис власника   |
|                                     | |                        ___________________|
|                                     | |                        Signature of Holder|
| III.      A - ME N 000005           | | VI. Громадянство Україна                  |
|                                     | |     ____________                          |
|                                     | |     Citizenship  Ukraine                  |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | |                                           |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом      |
|            та повноваження          | |         авіаційного транспорту            |
|                                     | |       ___________________________         |
|     Valid Only in Connection with   | |        Issued by State Department         |
|the attached certification concerning| |          of Aviation Transport            |
|         validity and ratings        | |                                           |
|                                     | | X. (Повноважна особа)   Підпис/Signature  |
|   Видане згідно з стандартами ІКАО  | |    __________________                     |
|                                     | |    (Licensed Officer)                     |
|    Issued in Accordance with the    | | Дата видачі                               |
|          Standards of ICAO          | | _____________   28.12.98      XI. М. П.   |
|                                     | | Date of Issue                             |
--------------------------------------- ---------------------------------------------


--------------------------------------- ---------------------------------------------
|                                     | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові           |
|            (Герб України)           | |     ___________________________           |
|                                     | |       Name of holder in full     МІСЦЕ    |
| I.            Україна               | |               Пробний                     |
|               Ukraine               | |                 Іван              ДЛЯ     |
|                                     | |              Кирилович                    |
| II.          СВІДОЦТВО              | |          __________________    ФОТОКАРТКИ |
|          ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ          | |                 Ivan                      |
|                РУХУ                 | |                Probny                     |
|                                     | | IVa. Дата народження                      |
|                                     | |      _______________                      |
|                                     | |      Date of birth                        |
|                                     | |            12.12.1954                     |
|       Air traffic controller        | | V. Адреса  Україна                        |
|                                     | |    _______                                |
|               LICENCE               | |    Address Ukraine VII. Підпис власника   |
|                                     | |                        ___________________|
|                                     | |                        Signature of Holder|
|                                     | | VI. Громадянство Україна                  |
| III.      I - ТC N 000013           | |     ____________                          |
|                                     | |     Citizenship  Ukraine                  |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | |                                           |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом      |
|            та повноваження          | |          авіаційного транспорту           |
|                                     | |       ___________________________         |
|     Valid only in Connection with   | |        Issued by State Department         |
|the attached certification concerning| |          of Aviation Transport            |
|         validity and rating         | |                                           |
|                                     | | X. (Повноважна особа)   Підпис/Signature  |
|   Видане згідно з стандартами ІКАО  | |    __________________                     |
|                                     | |    (Licensed Officer)                     |
| Issued in Accordance with Standards | | Дата видачі                               |
|                of ICAO              | | _____________   28.12.98    XI. М. П.     |
|                                     | | Date of Issue                             |
--------------------------------------- ---------------------------------------------

--------------------------------------- ---------------------------------------------
|                                     | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові           |
|            (Герб України)           | |     ___________________________           |
|                                     | |       Name of holder in full     МІСЦЕ    |
| I.            Україна               | |               Пробний                     |
|               Ukraine               | |                 Іван              ДЛЯ     |
|                                     | |              Кирилович                    |
| II.          СВІДОЦТВО              | |          __________________    ФОТОКАРТКИ |
|      ДИСПЕТЧЕРА ІЗ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ     | |                 Ivan                      |
|              ПОЛЬОТІВ               | |                Probny                     |
|                                     | | IVa. Дата народження                      |
|                                     | |      _______________                      |
|                                     | |      Date of birth                        |
|                                     | |            12.12.1954                     |
|           Flight dispatcher         | | V. Адреса  Україна                        |
|                                     | |    _______                                |
|               LICENCE               | |    Address Ukraine VII. Підпис власника   |
|                                     | |                        ___________________|
|                                     | |                        Signature of Holder|
|                                     | | VI. Громадянство Україна                  |
| III.       N 000013                 | |     ____________                          |
|                                     | |     Citizenship  Ukraine                  |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | |                                           |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом      |
|            та повноваження          | |          авіаційного транспорту           |
|                                     | |       ___________________________         |
|     Valid only in Connection with   | |        Issued by State Department         |
|the attached certification concerning| |          of Aviation Transport            |
|         validity and rating         | |                                           |
|                                     | | X. (Повноважна особа)   Підпис/Signature  |
|   Видане згідно з стандартами ІCАО  | |    __________________                     |
|                                     | |    (Licensed Officer)                     |
|    Issued in Accordance with ICAO   | | Дата видачі                               |
|             Standards               | | _____________   12.03.2004    XI. М. П.   |
|                                     | | Date of Issue                             |
-------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ        | XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ                | I.       УКРАЇНА   ГЕРБ   UKRAINE        |
|       SPECIAL REMARKS          |      OTHER DETAILS                 |                                          |
|       _______________________  |      ____________________________  | II.              ДОДАТОК                 |
|                                |                                    |               ДО СВІДОЦТВА               |
|                                |Місце роботи: Украерорух            |         ДИСПЕТЧЕРА ІЗ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ       |
|                                |                                    |                 ПОЛЬОТІВ                 |
|                                |                                    |                                          |
|                                |                                    |                                          |
|                                |                                    |             ATTACHMENT to the            |
|                                |                                    |        Flight dispatcher LICENCE         |
|                                |                                    | III.         N 000013                    |
|                                |                                    |                                          |
|                                |                                    | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of  |
|                                |                                    |     holder in full                       |
|                                |                                    |__________________________________________|
|                                |                                    |                  Пробний                 |
|                                |                                    |              Іван Кирилович              |
|                                |                                    |          _______________________         |
|                                |                                    |                Ivan Probny               |
|                                |                                    | IX. Власнику цього свідоцтва надано право|
|                                |                                    |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II|
|                                |                                    |                  та XII                  |
|                                |                                    |__________________________________________|
|                                |                                    | The licence Holder is granted to exercise|
|                                |                                    |the duties and act as prescribed under the|
|                                |                                    |             items ІІ and XII             |
|                                |                                    |Термін дії свідоцтва                      |
|                                |                                    |_____________________ 12.03.2005          |
|                                |                                    |LICENCE VALIDITY                          |
|                                |                                    | X. (Повноважна особа)                    |
|                                |                                    |   ____________________                   |
|                                |                                    |    (Licensed Officer)                    |
|                                |                                    |XI. М. п.          (Підпис)               |
|                                |                                    |                   ___________            |
|                                |                                    |                   (Signature)            |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ                 |                                      |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ          |
|      ВІДМІТКИ - RATINGS             |                                      |      SPECIAL REMARKS            |
|      ___________________________    |                                      |      _________________________  |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|_____________________________________|______________________________________|                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|_____________________________________|______________________________________|                                 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------- ---------------------------------------------
|                                     | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові           |
|            (Герб України)           | |     ___________________________           |
|                                     | |       Name of holder in full     МІСЦЕ    |
| I.            Україна               | |               Пробний                     |
|               Ukraine               | |                 Іван              ДЛЯ     |
|                                     | |              Кирилович                    |
| II.          СВІДОЦТВО              | |          __________________    ФОТОКАРТКИ |
|          СТУДЕНТА-ДИСПЕТЧЕРА        | |                 Ivan                      |
|             СЛУЖБИ РУХУ             | |                Probny                     |
|                                     | | IVa. Дата народження                      |
|                                     | |      _______________                      |
|                                     | |      Date of birth                        |
|               Student               | |            12.12.1954                     |
|         Air traffic controller      | | V. Адреса  Україна                        |
|                                     | |    _______                                |
|               LICENCE               | |    Address Ukraine VII. Підпис власника   |
|                                     | |                        ___________________|
|                                     | |                        Signature of Holder|
|                                     | | VI. Громадянство Україна                  |
| III.       N 000013                 | |     ____________                          |
|                                     | |     Citizenship  Ukraine                  |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | |                                           |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом      |
|            та повноваження          | |          авіаційного транспорту           |
|                                     | |       ___________________________         |
|     Valid only in Connection with   | |        Issued by State Department         |
|the attached certification concerning| |          of Aviation Transport            |
|         validity and rating         | |                                           |
|                                     | | X. (Повноважна особа)   Підпис/Signature  |
|   Видане згідно з стандартами ІCАО  | |    __________________                     |
|                                     | |    (Licensed Officer)                     |
|    Issued in Accordance with ICAO   | | Дата видачі                               |
|             Standards               | | _____________   00.00.0000    XI. М. П.   |
|                                     | | Date of Issue                             |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ        | XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ                | I.       УКРАЇНА   ГЕРБ   UKRAINE        |
|       SPECIAL REMARKS          |      OTHER DETAILS                 |                                          |
|       _______________________  |      ____________________________  | II.              ДОДАТОК                 |
|                                |                                    |               ДО СВІДОЦТВА               |
|                                |Місце роботи: Украерорух            |            СТУДЕНТА-ДИСПЕТЧЕРА           |
|                                |                                    |                СЛУЖБИ РУХУ               |
|                                |                                    |                                          |
|                                |                                    |                                          |
|                                |                                    |       ATTACHMENT to the Student         |
|                                |                                    |    Air traffic controller LICENCE    |
|                                |                                    | III.         N 000013                    |
|                                |                                    |                                          |
|                                |                                    | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of  |
|                                |                                    |     holder in full                       |
|                                |                                    |__________________________________________|
|                                |                                    |                  Пробний                 |
|                                |                                    |              Іван Кирилович              |
|                                |                                    |          _______________________         |
|                                |                                    |                Ivan Probny               |
|                                |                                    | IX. Власнику цього свідоцтва надано право|
|                                |                                    |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II|
|                                |                                    |                  та XII                  |
|                                |                                    |__________________________________________|
|                                |                                    | The licence Holder is granted to exercise|
|                                |                                    |the duties and act as prescribed under the|
|                                |                                    |             items ІІ and XII             |
|                                |                                    |Термін дії свідоцтва                      |
|                                |                                    |_____________________ 00.00.0000          |
|                                |                                    |LICENCE VALIDITY                          |
|                                |                                    | X. (Повноважна особа)                    |
|                                |                                    |   ____________________                   |
|                                |                                    |    (Licensed Officer)                    |
|                                |                                    |XI. М. п.          (Підпис)               |
|                                |                                    |                   ___________            |
|                                |                                    |                   (Signature)            |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ                 |                                      |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ          |
|      ВІДМІТКИ - RATINGS             |                                      |      SPECIAL REMARKS            |
|      ___________________________    |                                      |      _________________________  |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|_____________________________________|______________________________________|                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|                                     |                                      |                                 |
|_____________________________________|______________________________________|                                 |
|                                     |                                      |                                 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------  

--------------------------------------- ---------------------------------------------
|                                     | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові           |
|            (Герб України)           | |     ___________________________           |
|                                     | |       Name of holder in full     МІСЦЕ    |
| I.            Україна               | |               Пробний                     |
|               Ukraine               | |                 Іван              ДЛЯ     |
|                                     | |              Кирилович                    |
| II.          СВІДОЦТВО              | |          __________________    ФОТОКАРТКИ |
|        ОПЕРАТОРА СЛУЖБИ РУХУ        | |                 Ivan                      |
|                                     | |                Probny                     |
|